Treinta años después del accidente que acabó con la vida de los cinco miembros de las Mamonas Asesinas y de otras cuatro personas, la explicación suele aparecer resumida en una frase: el piloto giró en sentido contrario tras despegar. Esta versión toca un punto importante de la secuencia, pero es demasiado breve para reproducir lo que señaló la investigación técnica.
El informe CENIPA describe una combinación de fallas y condiciones contribuyentes. El acceso a Guarulhos ya estaba desestabilizado; la aeronave llegó a la fase final a gran velocidad y fuera de los parámetros esperados, inició una maniobra de motor y al aire y comenzó a volar visualmente. Posteriormente, la tripulación permaneció en un sector de alto relieve, a una altitud incompatible con los obstáculos, sin percatarse a tiempo de la situación de riesgo para evitarla. La fatiga, el entrenamiento, la supervisión, la coordinación de la cabina, la planificación y las condiciones ambientales aparecen en el documento como partes del escenario que provocó el impacto.
La respuesta corta: CENIPA no identificó una sola causa
La investigación del Sistema de Investigación y Prevención de Accidentes Aéreos se realiza con fines preventivos. Busca comprender las circunstancias y factores que contribuyeron a un incidente y producir recomendaciones de seguridad. No es una investigación creada para condenar penalmente a una persona ni para repartir porcentajes de culpa.
En el caso del Learjet 25D con matrícula PT-LSD, el resumen del informe final indica que los dos tripulantes estuvieron involucrados en fallas de procedimiento y no respetaron los límites de seguridad. Como resultado, terminaron volando en un sector de relieve pronunciado, por debajo de la altitud de tránsito estipulada para ese tipo de aeronaves y por debajo de las elevaciones del terreno, hasta la colisión.
Esta formulación es importante porque cambia la pregunta. En lugar de buscar un solo gesto que habría causado todo, la lectura técnica reconstruye una cadena: cómo se deterioró la aproximación, cómo se realizó la ida y vuelta, cómo se perdió la conciencia de la posición y la altitud, y qué condiciones humanas y organizativas ayudaron a formar este escenario.
Qué pasó en el acceso a Guarulhos
El vuelo de Brasilia a Guarulhos despegó a las 21:58 horas del 2 de marzo de 1996. El crucero transcurrió sin anomalías conocidas. En el descenso, el PT-LSD comenzó a recibir vectorización radar del Control de São Paulo para la aproximación final del procedimiento Charlie 2, ILS en la pista 09R de Guarulhos.
El problema empezó a aclararse en la fase final. Según el informe, la tripulación no redujo la velocidad del avión lo suficiente como para estabilizarlo. La aeronave llegó a la aproximación final fuera de la velocidad, alineación, configuración de aterrizaje y rampa previstas. El documento registra una velocidad de 205 nudos y una desviación lateral a la izquierda de la pista cuando la tripulación inició la maniobra de frustración.
El amarre, en sí mismo, no es una señal de error. Es una maniobra normal y de seguridad cuando la aproximación no ofrece las condiciones adecuadas para el aterrizaje. El punto decisivo es lo que ocurrió antes y después. La aeronave entró en la maniobra de motor y al aire después de una aproximación desorganizada y luego pasó de la operación por instrumentos al vuelo visual en un área rodeada de elevaciones.
Por qué la historia del giro a la izquierda es una simplificación
Una de las versiones más repetidas dice que, después de entrar, el Learjet debería haber girado a la derecha, pero el piloto giró a la izquierda y se dirigió directamente a la Serra da Cantareira. La idea ayuda a visualizar el resultado, pero borra detalles importantes del informe en sí.
El documento registra que la aeronave ya giraba a la izquierda cuando informó a la Torre de Guarulhos que se encontraba en condiciones visuales y solicitó la posibilidad de continuar hacia la izquierda para entrar en el tramo a favor del viento. La Torre consideró que el avión realizaría un giro de 270 grados hasta alcanzar el tramo de viento en el sector sur y aconsejó continuar hacia ese sector.
Este detalle cambia el panorama popular desde una simple orden por un lado y una simple desobediencia por el otro. La secuencia implicó la interpretación de la intención de la aeronave, el cambio a las reglas de vuelo visual y un giro realizado a gran velocidad. El propio informe destaca que esta velocidad aumentó el radio de la curva, alejando lateralmente al avión de la pista y acercándolo a las elevaciones del sector norte.
Luego, Control de São Paulo verificó vía radar que el PT-LSD no había aterrizado y coordinó el traslado de regreso al control de aproximación, también debido a la llegada de otros dos vehículos por instrumentos. Tras el primer contacto, la tripulación informó estar en condiciones visuales. En vuelo visual, la responsabilidad de mantener la separación de obstáculos recaía en el piloto al mando. A las 23:16 horas, en una trayectoria paralela a la pista, el avión alcanzó una altura de 3.300 pies.
Por lo tanto, sólo decir que el avión se estrelló porque giró hacia la izquierda transforma una cadena de decisiones y condiciones en una sola imagen. El giro es parte de la secuencia, pero el informe también da importancia a la aproximación no estabilizada, la velocidad, la altitud, la preparación para la vuelta y la capacidad de la tripulación para percibir el terreno circundante.
Fatiga: un viaje de 16 horas y media
Entre los factores humanos, CENIPA registró que la tripulación se encontraba trabajando 16 horas y 30 minutos al momento del accidente. Los informes no encontraron evidencia de consumo de alcohol o drogas y los certificados médicos eran válidos, pero la investigación concluyó que el largo viaje afectó el rendimiento y redujo la capacidad de atención.
El informe relacionó las fallas observadas con el comportamiento típico de fatiga física. Esto no significa que la fatiga por sí sola haya hecho caer el avión. Esto quiere decir que se consideraba un factor que degradaba la atención y agravaba el estrés en una fase de vuelo que ya requería decisiones rápidas y una coordinación precisa.
La diferencia es esencial. En la investigación de accidentes, no es necesario que un factor contribuyente sea suficiente para producir el resultado por sí solo. Integra un sistema de condiciones que, combinadas, aumentaban la probabilidad de que la tripulación no detuviera la secuencia de errores a tiempo.
Coordinación de cabina, experiencia y formación
CENIPA también calificó la coordinación de cabina como deficiente. La investigación constató que tareas esenciales quedaron relegadas a un segundo plano, que la aeronave no estaba configurada adecuadamente para las fases de aproximación y aterrizaje y que la interacción entre comandante y copiloto no ofrecía la barrera de seguridad esperada.
Se señaló como factor contribuyente la falta de experiencia del copiloto en el modelo, principalmente debido a un asesoramiento insuficiente al comandante y una fraseología inadecuada. El informe también identificó lagunas en la instrucción y formación de ambos miembros de la tripulación y relacionó estas deficiencias con la inexistencia, en la empresa operadora, de un programa de formación aprobado por el entonces Departamento de Aviación Civil.
La investigación también registró fallas de supervisión. La compañía no había presentado un programa de prevención de accidentes aeronáuticos y el documento describía problemas en el cumplimiento de requisitos operativos y laborales vinculados a la composición y descanso de la tripulación. Estas conclusiones muestran por qué la explicación técnica va más allá de la cabina: la seguridad del vuelo también depende de la formación, la gestión y la supervisión de la operación.
Planificación de aproximación y ida y vuelta
Otro factor que contribuyó fue la llamada mala planificación. El informe lo asocia a la falta de preparación para la aproximación y el aterrizaje y, principalmente, a la posibilidad de una maniobra de motor y al aire.
La aproximación frustrada se trató como una indicación de una planificación de descenso insuficiente. Los fallos que se produjeron tras la vuelta al aire se consideraron signos de falta de planificación para esa fase del vuelo visual. Es decir, el problema no empezó en el momento en que el avión giró: el margen de seguridad ya se había consumido previamente.
Este punto ayuda a comprender cómo se forman los accidentes complejos. Una aproximación estabilizada crea parámetros claros para decidir si aterrizar o dar la vuelta. Cuando la velocidad, la alineación, la configuración y la trayectoria están fuera de las expectativas, la tripulación debe reconocer tempranamente que el aterrizaje no debe continuar y ejecutar el siguiente procedimiento con disciplina. En PT-LSD, el informe describe justo lo contrario: un enfoque prolongado fuera de los parámetros y una vuelta seguida de nuevos fracasos.
Noche oscura, nubes y relieve poco iluminado
La región también contribuyó a dificultar la percepción del riesgo. El informe describió el área sobrevolada como de baja densidad de población, casi sin iluminación, en una noche oscura y cubierta de nubes. En un escenario como este, una cadena montañosa puede no ofrecer referencias visuales claras para quienes vuelan de noche.
Esto no transfiere la responsabilidad operativa al medio ambiente. El alivio no llegó inesperadamente. Lo que las investigaciones muestran es que las condiciones externas pueden reducir las señales visuales y hacer que la pérdida de conciencia situacional sea más grave. Cuando la aeronave ya se encontraba a baja altura para ese sector, la mala iluminación y la nubosidad redujeron la capacidad de percibir el terreno a tiempo.
El informe también mencionó la probabilidad de que hubiera un pasajero en la cabina y dijo que esto podría haber causado interferencias. Es necesario preservar el lenguaje: es una posibilidad considerada por los investigadores, no un hecho probado. Este es otro ejemplo de cómo las versiones populares pueden convertir una hipótesis en certeza.
Entonces, después de todo, ¿qué causó el accidente?
El mejor resumen es que el Learjet entró en una secuencia de pérdida progresiva de márgenes de seguridad. La aproximación final no se estabilizó. El ataque ocurrió tarde dentro de esta secuencia.. Luego, el vuelo comenzó a realizarse visualmente en una región montañosa, con alta velocidad, planificación insuficiente para esa fase y conciencia situacional degradada. La aeronave permaneció a una altitud no adecuada para el relieve y chocó contra la montaña sin que la tripulación se diera cuenta a tiempo de la amenaza.
Se identificaron como factores contribuyentes la fatiga, las fallas de coordinación en cabina, la poca experiencia del copiloto en el modelo, las deficiencias en la instrucción, supervisión y planificación y las condiciones de visibilidad del entorno. Ninguna de ellas necesita ser elegida como causa única. El informe funciona precisamente como una explicación sistémica de cómo se unieron varios vínculos.
Lo que el informe no autoriza a decir
CENIPA no concluyó que un solo orden de curva explique todo el accidente. Las dinámicas descritas por la agencia son más complejas e incluyen aproximación desestabilizada, ida y vuelta, cambio a vuelo visual, alta velocidad, altitud inadecuada y dificultades en el conocimiento de la situación.
Tampoco es correcto transformar las recomendaciones de seguridad en una condena automática de los controladores. El informe recomendó revisiones de la fraseología estándar y mejoras en la capacitación y el equipo, pero el propósito de una recomendación preventiva es reducir los riesgos futuros, no declarar culpabilidad penal.
Asimismo, se presentó como probabilidad la posible presencia de un pasajero en la cabina. Y las pruebas mencionadas en el documento no indicaron consumo de alcohol o drogas por parte de la tripulación. Separar lo verificado, lo inferido y lo meramente considerado posible impide que la investigación sea contada como un conjunto de certezas que nunca afirmó.
La investigación aeronáutica no es una sentencia judicial
La distinción entre el trabajo de CENIPA y el ámbito judicial es una de las partes más importantes de esta historia. El informe técnico se realizó para prevenir nuevos accidentes. Organiza hechos, factores contribuyentes y recomendaciones. Una investigación policial o proceso judicial sigue otras reglas, trabaja con responsabilidad legal y puede llegar a sus propias conclusiones.
En el caso de los Mamonas Asesinos, la investigación penal siguió un camino aparte. La Policía Civil acusó a tres controladores de vuelo de homicidio imprudente. En agosto de 1997 se cerró la investigación contra ellos por falta de pruebas. La decisión registrada en su momento consideraba que, desde el momento en que el Learjet comenzó a volar visualmente, correspondía al piloto asegurar la separación de los obstáculos, y destacó la baja altitud y la alta velocidad de la aeronave.
Este resultado judicial no debe utilizarse para reescribir el informe de CENIPA como si fuera una sentencia. Las dos esferas responden a preguntas diferentes. La investigación de aviación pregunta qué condiciones contribuyeron y qué se debe cambiar para evitar que se repita. Corte pregunta si existen elementos para atribuir responsabilidad conforme a derecho.
La versión más fiel es menos sencilla, pero lo explica mejor
La frase 'girado en sentido contrario' sobrevive porque cabe en unos pocos segundos y ofrece una imagen fácil de repetir. El informe técnico, sin embargo, muestra que el accidente ya se estaba construyendo antes de esa curva.. La aproximación se salió de los parámetros, la tripulación tuvo un largo recorrido, hubo fallos de entrenamiento y coordinación, la maniobra de motor y al aire no había sido bien planificada y el vuelo visual continuó en una zona de alto relieve, oscura y poco iluminada.
El giro a la izquierda importa, pero no reemplaza al resto. El punto central de la investigación es precisamente comprender cómo varias barreras de seguridad fueron cayendo una tras otra hasta que la aeronave quedó en una trayectoria incompatible con el terreno. Esta lectura es menos cómoda que buscar un único culpable o una única orden errónea, pero se acerca mucho más a lo que realmente registró CENIPA.
